Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний

Рефераты, курсовые, дипломные, контрольные (предпросмотр)

Тип: Реферат. Файл: Word (.doc) в архиве zip. Категория: Медицина
Адрес этого реферата http://referat-kursovaya.repetitor.info/?essayId=5792 или
Загрузить
В режиме предпросмотра не отображаются таблицы, графики и иллюстрации. Для получения полной версии нажмите кнопку «Загрузить». Рефераты, контрольные, дипломные, курсовые работы предоставляются в ознакомительных целях, не для плагиата.
Страница 1 из 3 [Всего 3 записей]1 2 3 »

ВВЕДЕНИЕ

Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочных воспалений) относится к чис-лу весьма актуальных в современной интернологии. Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств повсеместно отмечается увеличе-ние числа и ухудшение исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооруженных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия не-изменно находятся на уровне 0,02-0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих сроч-ной службы и офицеров кадра соответственно.

Весьма важным представляется и тот факт, что этиологическая структура, а зна-чит и дифференциальная диагностика пневмоний за последние десятилетия суще-ственно расширились, и похоже, этот процесс будет продолжаться. Наряду с из-вестными пневмо-тропными инфекционными агентами появились и новые (Le-gionella spp" Chlamydia pneurno-niae, оппортунистические инфекции и др.), значи-тельно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспа-лениях.

Серьезная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран, в т.ч. и в России к появлению сотасигельных рекомендаций (консенсусов) по диагностике и лечению этого заболевания, материалы которых широко использовались при под-готовке настоящего пособия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ

Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать груп-пу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри-альвеолярной воспалительной экссудации. Данное понимание сути болезни заложено и в Международной классификации болезней, травм и при-чин смерти (МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пневмоний исключены заболевания лег-ких, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (на-пример, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит или "эозинофильная пневмония") или сосудистое происхождение (например, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и Х пересмотра, воспаления легких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.) рассматриваются в рамках соот-ветствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний.

Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмоний. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно являются ведущим фактором риска возникнове-ния легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких на-зывать пневмонией не следует, и, более того, необходимо четко от нее отграничи-вать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония каче-ственно отличается чаще всего от интерсти-циального вирусного поражения лег-ких.

Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является

в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, 411) определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учитывая то обстоятельство, что диагноз "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ В связи с отсутствием в арсенале врача простого, быстро выпол-нимого, высокочувствительного и достаточно специфичного неинвазивного и эко-номичного метода идентификации респираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществляется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препа-рата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической си-туации, учетом особенностей клинико-рентгено-логического течения легочного воспаления, а также индивидуальной переносимостью того или иного лекарствен-ного средства.

Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформули-рованы следующим образом:

А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологиче-ских жидкостей для их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким простым и быстро выполнимым методом ди-агностики, как бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты. Тщатель-ный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предвари-тельный микробиолотический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.

Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемиче-скую ситуацию.

В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале - переч-ня пневмотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пнев-моний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении).

Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее акту-альных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечеб-ном учреждении.

ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ

Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний Анализ актуальной кпинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет определенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пнев-мония, облигатно связанная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболе-вания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязкой мокротой, убедительная стето-акустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных исследований на-столько характерны (см. табл. 1), что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнива-ется к этиологическому (Streptococcus pneumoniae-инфекция!!!).

Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пневмо-нии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионел-лезной инфекциями (см. табл. 2,3,4).

К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается .основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания, выска-заться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. Так, многочислен-ные исследования, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельст-вуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae et psittaci, аэробной грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабо-раторных различий.

Таблица 1.

Отличительные признаки крупозного легочного воспаления

Таблица 2.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках легио-неллезной инфекции

Таблица 4.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamy-dia psittaci - инфекции

Таблица 4.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamy-dia psittaci - инфекции

Бактериоскопия дает возможность определш-ься таюке в морфоло-гии ряда пневмотропных возбудителей (см. табл. 5).

Таблица 5.

Микроскопическая картина Возможный возбудитель

Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мок-роты Однако, в настоящее время при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов мокроты у больных пневмонией отмечается большое число несовпадений. Так, число ложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-отрицательных результатов - 38%. Бактериологическое исследование мокроты

RSSСтраница 1 из 3 [Всего 3 записей]1 2 3 »


При любом использовании материалов сайта обязательна гиперссылка на сайт «Репетитор».
Разработка и Дизайн компании Awelan
www.megastock.ru
Проверить аттестат