Подагра-2

Рефераты, курсовые, дипломные, контрольные (предпросмотр)

Тип: Реферат. Файл: Word (.doc) в архиве zip. Категория: Медицина
Адрес этого реферата http://referat-kursovaya.repetitor.info/?essayId=6692 или
Загрузить
В режиме предпросмотра не отображаются таблицы, графики и иллюстрации. Для получения полной версии нажмите кнопку «Загрузить». Рефераты, контрольные, дипломные, курсовые работы предоставляются в ознакомительных целях, не для плагиата.
Страница 1 из 3 [Всего 3 записей]1 2 3 »

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может становиться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперурикемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурикемии и ее длительность, тем больше вероятность отложения кристаллов и возникновения атак подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях выше 7,0 мг% (при рН 7,4, нор-мальной концентрации натрия и температуре 37°С). Почти во всех современных клинических лабораториях мочевую кислоту принято определять автоматизированным высокоспецифичным методом с использованием уриказы. Уровень уратов у женщин в детородном периоде примерно на 1 мг% меньше, чем у мужчин; после менопаузы он становится у женщин таким же, как у мужчин. Поскольку растворимость уратов при 30°С составляет только 4 мг%, отложение иголь-чатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в бессосудистых тканях (на-пример, в хряще) и в относительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных периферических суставах и в сильнее охлаждающихся местах, например в ушных раковинах. В случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-фия могут откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а также в паренхиме внут-ренних органов, таких как почки. Тофусами называют кристаллические агрегаты больших раз-меров, которые уже вначале видны на рентгенограммах :уставов в виде "пробойников", а позд-нее - в виде подкожных телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шаче-ниях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, )бразуя мелкие пластинчатые кристал-лы, способные объеди-мться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к )бструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией уратов, осо-бенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. К гиперурикемии мо-жет привести и повышенный интез пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических за-болеваниях, как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например, при псориазе). У большинст-ва больных подагрой причина повышенного синтеза мочевой кислоты de novo остается неясной. В некоторых случаях накопление урата обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию камней в почках, невропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - также и к невро-логическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, замедлению умственного развития и на-вязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша-Найхана, см. гл. 206). Пурины пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повыше-ние мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует употребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает об-разование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим ограничением пуринов способна сни-зить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети - с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мочевой кислоты с мочой составляет 300-600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутомлением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным заболеванием, например инфекцией или окклюзи-ей сосудов. Первой жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в одном или не-скольких суставах. Боль усиливается и часто становится нестерпимой. Физикальное исследова-ние выявляет признаки, напоминающие острую инфекцию сустава: припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю болезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она горячая, блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поражается плюснефа-ланговый сустав большого пальца (откуда и название подагра - "боль в стопе"), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. По-началу бывает поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последовательно вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихорадка, ознобы, тахи-кардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут за-тягиваться до нескольких недель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симптомы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливается. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительности, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по не-скольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического поражения суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В таких случаях часто отмечается ограни-чение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел позвоночника поражаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличивающиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобождением меловидных кристал-лических масс уратов.

Диагноз

Клиническая картина острого подагрического артрита настолько характерна, что предваритель-ный диагноз обычно может быть установлен на основании анамнеза и осмотра больного. Повы-шение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7 мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфическим признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости игловидных уратных кристаллов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют сильное отрицательное двулучепреломление и "гас-нут" (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось становится параллельна осям скрещен-ных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро наступающий (в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Однако сейчас ему не придают такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не всегда, и в то же время колхицин может быть эф-фективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов может выявить "пробойники" в суб-хондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны достичь не менее 5 мм в диаметре. Эти из-менения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшест-вуют появлению подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хряще (особенно в коленных суста-вах), и болезнь обычно протекает легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно ошибочно принять острый септический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидко-сти выявляет бактерии. Улиц молодого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболе-ваний относится палиндромный ревматизм {для него характерны острые приступы воспале-ния одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин среднего или пожилого возраста; артрит при этом может развиваться еще более внезапно, чем при подагре, а боль мо-жет быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отложением фибрина, спон-танно и полностью проходят через 1-3 дня. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у больных со вре

RSSСтраница 1 из 3 [Всего 3 записей]1 2 3 »


При любом использовании материалов сайта обязательна гиперссылка на сайт «Репетитор».
Разработка и Дизайн компании Awelan
www.megastock.ru
Проверить аттестат