Подагра

Рефераты, курсовые, дипломные, контрольные (предпросмотр)

Тип: Реферат. Файл: Word (.doc) в архиве zip. Категория: Медицина
Адрес этого реферата http://referat-kursovaya.repetitor.info/?essayId=23038 или
Загрузить
В режиме предпросмотра не отображаются таблицы, графики и иллюстрации. Для получения полной версии нажмите кнопку «Загрузить». Рефераты, контрольные, дипломные, курсовые работы предоставляются в ознакомительных целях, не для плагиата.
Страница 1 из 3 [Всего 3 записей]1 2 3 »

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может становиться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперури-кемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурике-мии и ее длительность, тем больше вероятность отложения кристаллов и возникновения атак подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях выше 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальной концентрации натрия и температуре 37°С). Почти во всех современных клинических лабораториях мочевую кислоту принято определять автоматизированным высокоспецифичным методом с использованием уриказы. Уровень уратов у женщин в детородном периоде примерно на 1 мг% меньше, чем у мужчин; после менопаузы он становится у женщин таким же, как у мужчин. Поскольку растворимость уратов при 30°С составляет только 4 мг%, отложение игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в бессосудистых тканях (например, в хряще) и в относительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных периферических суставах и в сильнее охлаждающихся местах, например в ушных раковинах. В случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-фия могут откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а также в паренхиме внутренних органов, таких как почки. Тофусами называют кристаллические агрегаты больших размеров, которые уже вначале видны на рентгенограммах :уставов в виде "пробойников", а позднее - в виде подкожных телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шачениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, )бразуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объеди-мться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к )бструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный интез пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например, при псориазе). У большинства больных подагрой причина повышенного синтеза мочевой кислоты de novo остается неясной. В некоторых случаях накопление урата обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию камней в почках, невропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, замедлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша-Найхана, см. гл. 206). Пурины пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует употребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим ограничением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети - с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мочевой кислоты с мочой составляет 300-600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутомлением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным заболеванием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в одном или нескольких суставах. Боль усиливается и часто становится нестерпимой. Физикальное исследование выявляет признаки, напоминающие острую инфекцию сустава: припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю болезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она горячая, блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав большого пальца (откуда и название подагра - "боль в стопе"), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последовательно вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихорадка, ознобы, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут затягиваться до нескольких недель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симптомы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливается. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительности, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического поражения суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В таких случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел позвоночника поражаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличивающиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов.

Диагноз

Клиническая картина острого подагрического артрита настолько характерна, что предварительный диагноз обычно может быть установлен на основании анамнеза и осмотра больного. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7 мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфическим признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости игловидных уратных кристаллов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют сильное отрицательное двулучепреломление и "гаснут" (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро наступающий (в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Однако сейчас ему не придают такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не всегда, и в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов может выявить "пробойники" в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны достичь не менее 5 мм в диаметре. Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хряще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протекает легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно ошибочно принять острый септический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц молодого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревматизм {для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин среднего или пожилого возраста; артрит при этом может развиваться еще более внезапно, чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отложением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у больных со вре

RSSСтраница 1 из 3 [Всего 3 записей]1 2 3 »


При любом использовании материалов сайта обязательна гиперссылка на сайт «Репетитор».
Разработка и Дизайн компании Awelan
www.megastock.ru
Проверить аттестат