История болезни

Рефераты, курсовые, дипломные, контрольные (предпросмотр)

Тип: Пособие. Файл: Word (.doc) в архиве zip. Категория: Медицина
Адрес этого реферата http://referat-kursovaya.repetitor.info/?essayId=6341 или
Загрузить
В режиме предпросмотра не отображаются таблицы, графики и иллюстрации. Для получения полной версии нажмите кнопку «Загрузить». Рефераты, контрольные, дипломные, курсовые работы предоставляются в ознакомительных целях, не для плагиата.
Страница 1 из 4 [Всего 4 записей]1 2 3 4 »

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Афанасьева Зинаида Григорьевна

Пол: женский

Возраст: 70 лет

Место жительства: ул. Константинова, дом 10, корпус 1, кв.50

Профессия: пенсионер

Место работы: -------//-------

Дата госпитализации: 12 ноября 1996 года, 14:00

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалоб нет.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 14 октября, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота, уси-ливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до субфибрильных цифр. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в больницу Георгия-Победоносца с диагнозом: "Острый аппендицит под ?". В больнице бы-ла проведена консервативная терапия, самочувствие больной улучши-лось: боли стихли, снизилась температура тела. После 5-ти дней пребывания она была выписана с предписанием дальнейшего обследова-ния в поликлинике. При фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведен-ной 24 октября, были обнаружены эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии желудка, 3 полипа тела и антрального отдела желуд-ка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. В следующие 2,5 недели проводи-лось медикаментозное лечение эррозивного гастрита, и было рекомен-довано эндоскопическое удаление полипов. 12 ноября больная посту-пила в клинику хирургических болезней им. проф. В.А. Оппеля с ди-агнозом: "Полипы желудка". 13 ноября была произведена эндоскопиче-ская операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела желудка с элелектрокоагуляцией кровоте-чения из ножки полипа. Были рекомендованы голод, постельный режим, прием аминокапроновой кислоты и гемостаз консервативными мероприя-тиями. На фоне проводимого лечения утром 15 ноября возникли посто-янные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купирующиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Появилось подозрение на перфора-цию желудка. Но объективно в первые часы живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательный, поэтому стали склоняться, что у боль-ной острый аппендицит. К вечеру поднялась температура тела до 38 С. Тактика хирургов была выжидательной. Утром 16 октября боли стали интенсивнее, приняли схваткообразный характер и сместились в пра-вую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Появились сим-птом Ситковского, симптом Ровзинга, симптом Воскресенского и стал положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Был поставлен диагноз: "Острый флегмонозный аппендицит" и в 13:00 произведена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекает гладко. Больная жалуется только на боль в области шва.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1926 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 10-ти лет пошла в школу. Училась хоро-шо. По окончании 7-ми классов до пенсии работала заведующей скла-дом. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноцен-ное, разнообразное.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Вдова, детей не имеет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы. Отец погиб на войне, у матери старческая деменция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

После окончания 7-ми классов до 60-ти лет (до выхода на пенсию) проработала заведующей складом на часовом заводе.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, за пре- делы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные начались с 13 лет; установились сразу. Мено-пауза с 55 лет. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 1, родов 0, абортов 1.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла все детские инфекции.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: О( ); Rh(+)-положительный. Гемотрансфузии рань-ше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 14 октября 1996 года. Инвалид 2 группы по общему заболеванию.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пас-сивно-активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетвори-тельного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные по-кровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выраже-ны.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подле-жащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безбо-лезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 170 см, вес 62 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической конси-стенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

Молочные железы расположены на одном уровне, обычных разме-ров, контур их ровный, мягкие, эластической консистенции, безбо-лезненные. Соски и ареолярные области не изменены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульса-ция височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локте-вой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластиче-ская.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, рези-стентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го то-на над аортой. Слабый систолический шум на верхушки.

Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки сим-метричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

RSSСтраница 1 из 4 [Всего 4 записей]1 2 3 4 »


При любом использовании материалов сайта обязательна гиперссылка на сайт «Репетитор».
Разработка и Дизайн компании Awelan
www.megastock.ru
Проверить аттестат