Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии

Рефераты, курсовые, дипломные, контрольные (предпросмотр)

Тип: Статья. Файл: Word (.doc) в архиве zip. Категория: Медицина
Адрес этого реферата http://referat-kursovaya.repetitor.info/?essayId=22915 или
Загрузить
В режиме предпросмотра не отображаются таблицы, графики и иллюстрации. Для получения полной версии нажмите кнопку «Загрузить». Рефераты, контрольные, дипломные, курсовые работы предоставляются в ознакомительных целях, не для плагиата.
Страница 2 из 2 [Всего 2 записей]« 1 2

Известно, что прием СИОЗС может сопровождаться сексуальными дисфункциями - они выявляются почти у 45% больных, в то время как СИОЗСиН или НаССА такими побочными эффектами не обладают.

Имеют значение и такие индивидуальные критерии, как возраст пациента, его толерантность к пси-хотропным средствам.

На рис. [9] изображена типологическая схема, на ней типичная (витальная) депрессия выглядит центром, вокруг которого располагаются остальные варианты, образующие множество атипичных депрессий. И это не случайно, потому что в картине типичной депрессии присутствуют признаки как позитивной (тоска, тревога, психомоторное торможение, идеи малоценности), так и негативной (ангедония, депрессивная девитализация) аффек-тивности. При этом собственно аффективное расстройство первично, а все остальные составляющие, например, навязчивые или бредовые идеи, являются производным депрессии, вытекают из нее и по мере ее редукции подвергаются обратному развитию. Именно поэтому помогают все антидепрессанты.

Иначе обстоит дело с атипичными депрессиями. На рис. [9] образующее их кольцо разделено пунктиром на две части. Сверху на светлом поле помещены те депрессии (А), которые формируются путем видоизменения собственно депрессивных расстройств. В картине таких состояний преобладают явления негативной аффективности: апатия, адинамия, психическая анестезия.

На темном поле (Б) выделяются: Б1 - депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из об-лигатных составляющих аффективного синдрома: тревожная, ипохондрическая, самоистязающая депрессия; Б2 - депрессии, при которых наблюдается присоединение к гипотимии психопатологических проявлений неаффективных регистров: депрессии с навязчивостями, с бредом, с истерическими расстройствами.

Понятно, что при лечении атипичных депрессий ситуация с выбором применяемых препаратов существенно усложняется - именно в этих случаях необходимо использование антидепрессантов, обладающих селективной психотропной активностью.

Представленное на рис. [10] распределение антидепрессантов в соответствии с типологией депрессии отражает принципы выбора терапии: при типичной депрессии показаны все антидепрессанты; при атипичных необходим дифференцированный подход с учетом селективности используемых средств.

При депрессиях с преобладанием негативной аф-фективности предпочтительны препараты, обладающие селективным активирующим действием: из СИОЗС - флуоксетин и циталопрам; ОИМАО-А -пиразидол, моклобемид; СИОЗСиН - милнаципран.

При аффективных расстройствах, протекающих с тревогой, навязчивостями, истерическими, ипохондрическими и другими расстройствами показаны антидепрессанты с селективным седативным эффектом: из СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралин; ССОЗС - тианептин; СБОЗН - миансе-рин; НаССА - миртазапин.

При выборе методики терапии важно учитывать и следующее обстоятельство. Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими расстройствами.

Обсуждение этих связей предваряет рис. [11].

Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяются на три типа: поглощающий, синергич-ный и автономный.

При первом типе расстройства других психопатологических рядов (тревога, навязчивости, бредовые идеи самоуничижения и самообвинения и др.) являются составной частью гипотимии (типичная депрессия). Поскольку, как уже говорилось, такого рода коморбидные расстройства редуцируются -по мере обратного развития аффективных расстройств отпадает и необходимость в применении психотропных средств, действие которых выходит за пределы возможностей тимоаналептиков. Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами.

Синергичный тип коморбидности отражает присоединение к депрессии относительно независимых, но обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам психопатологических образований (ипохондрические фобии, бредовые идеи виновности и др.). Лечение проводится либо антидепрессантами с элективным противотревожным действием, либо антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами или атипичными нейролепти-ками (сульпирид, рисперидон, оланзапин и др.).

При коморбидности автономного типа реализуется взаимодействие депрессивных и полностью независимых от них расстройств аффективных регистров (мизофобия, фобия экстракорпоральной угрозы, бредовые идеи, неконтруэнтные аффекту). В картине таких депрессий коморбидные расстройства так же самостоятельны, как и аффективная составляющая синдрома. В этих случаях показана стратегия комбинированной терапии, предусматривающая сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и антипсихотическими средствами.

Однако каждому врачу, имеющему минимальный опыт работы в клинике депрессий, очевидно, что даже при правильном выборе схемы лечения мы далеко не всегда получаем положительный эффект.

Представленные на рис. [12] данные основаны на оценке эффективности терапии различными антидепрессантами по результатам плацебо-контроли-руемых исследований. Лечение проводилось в условиях общемедицинской сети, где, естественно, чаще наблюдаются наиболее легкие формы депрессий. Тем не менее, только 50-63% больных можно отнести к респондерам, а у остальных достичь положительного эффекта не удается. Причем применение современных антидепрессантов не очень существенно оптимизирует результаты лечения.

В этой связи возникают два взаимосвязанных вопроса: с какими факторами связана резистентность к терапии антидепрессантами и каким образом ее преодолеть? В заключение обратимся к ответам на эти вопросы [13].

Два наиболее существенных фактора терапевтической резистентности связаны с неблагоприятными тенденциями, заложенными в течении самой депрессии, точнее депрессивной болезни, как ее обозначают некоторые современные исследователи. Речь идет, во-первых, о тенденции к хронифи-кации - чем длительнее депрессия, тем меньше шансов добиться положительного ответа на терапию. Вторая тенденция связана с рекуррентностью течения аффективного расстройства - чем больше депрессивных эпизодов переносит больной, тем выше для него риск оказаться нон-респондером к проводимой терапии.

Следующий фактор терапевтической резистентности - клиническая атипия депрессии. В том случае, если расстройство протекает с преобладанием негативной аффективности, можно предсказать ее резистентность к психотропным средствам.

И, наконец, терапевтический прогноз ухудшается при сочетании депрессии с соматическим или другим (неаффективным) психическим заболеванием.

Преодоление резистентности проводится "шаг за шагом" и предполагает целый ряд последовательных мероприятий, имеющих свою систему, алгоритм (рис. [14]).

На первом этапе ремиссии возможно добиться путем использования различий в механизме действия антидепрессантов.

На втором этапе предполагается комбинированное использование совместимых между собой антидепрессантов современных генераций; на третьем этапе к одному из них присоединяются ТЦА или СБОЗН; на четвертом - психотропные средства других классов (анксиолитики, антипсихотики).

Если ни на одном из этих этапов ремиссия все же не наступает, то необходимо усилить эффект комбинированной терапии с помощью внутривенного капельного введения психотропных средств (пятый этап).

В том случае, если перечисленные терапевтические стратегии не привели к успеху, есть шанс его добиться, используя наиболее мощное из всех применяемых сегодня биологических воздействий -электросудорожную терапию.

Статья А.Б.Смулевича

RSSСтраница 2 из 2 [Всего 2 записей]« 1 2


При любом использовании материалов сайта обязательна гиперссылка на сайт «Репетитор».
Разработка и Дизайн компании Awelan
www.megastock.ru
Проверить аттестат